FORMULIR PENDAFTARAN KONSULTASI ONLINE

Harap mengisi form konsultasi online terlebih dahulu sebelum melakukan konsultasi via WhatsApp Video Call. Data yang Anda lampirkan akan menjadi acuan tenaga medis kami dalam memberikan saran yang paling tepat untuk Anda. Kerahasiaan data Anda dijamin oleh klinik Muslimedika dan hanya dipergunakan untuk kebutuhan pelayanan medis.

Nama
Tanggal lahir
/
/
Berat badan (kg) yang diukur dalam 3 bulan terakhir
Tinggi badan (cm) yang diukur dalam 3 bulan terakhir
Jenis kelamin
Email
Nomor Whatsapp
Mengetahui Muslimedika dari?
Rekomendasi kerabat
Broadcast Whatsapp
Lokasi dekat dari rumah/kantor
Instagram
Facebook
Google
Lainnya
Riwayat Kesehatan
Apakah anda memiliki alergi terhadap makanan tertentu?
Ya
Tidak
Jika Anda memiliki alergi terhadap makanan tertentu, mohon dilampirkan nama/merk/jenis makanan tersebut
Apakah saat ini Anda sedang mengonsumsi obat-obatan tertentu?
Ya
Tidak
Jika Anda sedang mengonsumsi obat-obatan tertentu, mohon dilampirkan nama/merk/jenis obat tersebut
Apakah Anda pernah/sedang mengidap penyakit berikut ini?
Penyakit Jantung
Rematik
Penyakit Paru
Darah tinggi/ Hipertensi
Penyakit darah (Anemia, pengentalan darah, dll)
Penyakit gula/ Diabetes
Kelainan pencernaan (Maag, GERD, dll)
Hepatitis
Kelainan ginjal
Tidak memiliki penyakit
Lainnya
Apakah Anda memiliki keluarga dengan riwayat penyakit berikut?
Penyakit Jantung
Rematik
Penyakit Paru
Darah tinggi/ Hipertensi
Penyakit darah (Anemia, pengentalan darah, dll)
Penyakit gula/ Diabetes
Kelainan pencernaan (Maag, GERD, dll)
Hepatitis
Kelainan ginjal
Tidak memiliki penyakit
Lainnya
Kapan terakhir kali melakukan medical check up
Kapan terakhir kali kedokter gigi
Keluhan kesehatan
Ceritakan keluhan terkait kesehatan Anda
Apa tujuan Anda dalam menjalani konsultasi kesehatan gizi ini?
PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1.Saya mengetahui bahwa Saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, Saya mengizinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Klinik Muslimedika untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan/tindakan/asuhan sesuai prosedur. 2.Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan Saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/asuhan/tindakan lainnya yang dilakukan kepada Saya. 3.Saya mengerti dan memahami bahwa : a.Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau penolakan untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada Saya. b.Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana perawatan yang akan diberikan kepada Saya.
Setuju
PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1.Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri Saya terkait dengan kondisi kesehatan Saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Klinik Muslimedika akan terjamin kerahasiaannya. 2.Saya memberi wewenang kepada Klinik Muslimedika untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan Saya apabila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi.
Setuju
`Kirim
Halaman
Dapatkan Update Promo
Alamat
KLINIK MUSLIMEDIKA JL. TEBET BARAT I NO. 10 TEBET, JAKARTA SELATAN
+62 811-1713-002
(021) 8295456
muslimedika.healthcare@gmail.com
dibuat denganberdu
@2022 Muslimedika Inc.