FORMULIR PENDAFTARAN KONSULTASI ONLINE KHUSUS PASIEN COVID-19

Harap mengisi form konsultasi online terlebih dahulu sebelum melakukan konsultasi via WhatsApp Video Call. Data yang Anda lampirkan akan menjadi acuan dokter kami dalam memberikan saran yang paling tepat untuk Anda. Kerahasiaan data Anda dijamin oleh klinik Muslimedika dan hanya dipergunakan untuk kebutuhan pelayanan medis.

Nama
Tanggal lahir
/
/
Berat badan (kg)
Tinggi badan (cm)
Jenis kelamin
Email
Nomor Whatsapp
Mengetahui Muslimedika dari?
Rekomendasi kerabat
Broadcast Whatsapp
Lokasi dekat dari rumah/kantor
Instagram
Facebook
Google
Lainnya
Riwayat Kesehatan
Apakah anda memiliki alergi terhadap obat-obatan tertentu?
Ya
Tidak
Jika Anda memiliki alergi terhadap obat-obatan tertentu, mohon dilampirkan nama/merk/jenis obat tersebut
Apakah anda pernah/sedang mengidap penyakit tertentu?
Ya
Tidak
Apakah saat ini Anda sedang mengonsumsi obat-obatan tertentu?
Ya
Tidak
Jika Anda sedang mengonsumsi obat-obatan tertentu, mohon dilampirkan nama/merk/jenis obat tersebut
Apakah Anda memiliki gejala sebagai berikut?
Demam
Batuk
Mual
Diare
Pegal-pegal
Hilang pengecapan/penciuman
Sesak nafas
Apakah anda memiliki keluhan lainnya?
Kapan terakhir kali melakukan medical check up
Kapan terakhir kali kedokter gigi
Keluhan kesehatan
Ceritakan keluhan terkait kesehatan Anda
Jika Anda mengalami rasa sakit, deskripsikan riwayat rasa sakitnya
Apakah Anda mengalami demam sebelum terjadinya penyakit yang saat ini Anda alami?
Ya
Tidak
Berapa tekanan darah anda saat ini?
Berapa suhu badan anda saat ini?
Berapa saturasi oksigen anda saati ini?
Silahkan unggah (upload) hasil pemeriksaan swab antigen/ PCR terakhir
`Upload Gambar
`Kirim
Halaman
Dapatkan Update Promo
Alamat
KLINIK MUSLIMEDIKA JL. TEBET BARAT I NO. 10 TEBET, JAKARTA SELATAN
+62 811-1713-002
(021) 8295456
muslimedika.healthcare@gmail.com
dibuat denganberdu
@2022 Muslimedika Inc.